近日，国家卫生健康委员会、工业和信息化部、国家医疗保障局、国家中医药管理局、国家疾病预防控制局、国家药品监督管理局六大部门联合发布了《关于改革完善基层药品联动管理机制 扩大基层药品种类的意见》（以下简称《意见》）。

随着人口老龄化程度的加深和疾病谱的持续演变，慢性病病例数量显著增加。如果公立医院的医疗资源被大量占用，医疗系统的压力将进一步加重。业界普遍认为，《意见》具有高度的实用性，明确关注于扩展基层药品种类，并特别强调了基层医疗机构之间的协同合作。

同时，《意见》全文11次提及“紧密型医联体”，强调其在用药目录动态调整机制及其供应方面的重要作用，这进一步突显了医联体在推动基层药品联动管理机制改革中的积极作用。

华中科技大学助理研究员杨莹在接受21世纪经济报道记者采访时表示，《意见》旨在系统性地解决基层医疗机构面临的药品短缺、使用顾虑、经常性缺货以及处方与上级医院不互通等历史问题。然而，改革的总体效果将取决于基层药品联动管理机制与现行医保支付体系之间的有效配合与协作。在这一过程中，需警惕“一刀切”的政策执行和考核方式，以避免基层医疗机构出现“药店化”的趋势。

陕西省山阳县卫生健康局原副局长、资深医改专家徐毓才也向21世纪经济报道记者透露，在医保资金筹资紧张和人口老龄化双重压力下，基层用药将更多地受到DRG/DIP等风险共担支付模式的影响。在实施这一政策时，特别需要关注两个关键点：一是确保药品在配送过程中的质量不受损害；二是提高医务人员的用药技能，确保药物的合理使用。

关注四大历史挑战

基层医疗卫生机构在用药方面面临诸多问题。例如，这些机构的诊疗能力较弱，药品种类配备有限。当上级医院的患者转诊至基层医疗机构时，上级医院开具的药品在基层的可及性差，导致上下级医疗机构在药品使用上的衔接不顺畅。

杨莹向21世纪经济报道记者透露，衔接问题尤其体现在非国家基本药物目录的药品上。《关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见》提出的“986”目标，不仅是针对的基层医疗机构，本身是指的“逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%”。然而，由于上级医院的药品目录种类更多，基本药物配备比例要求较低，导致两者在国家基本药物目录之外的药品配备使用重合度较低，进一步加剧了上下转诊用药选择上的衔接难题。

杨莹所在的团队之前以省（自治区、直辖市）为单位，统计了省域内基层医疗机构与二、三级医院间药品采购使用重合情况。结果显示，全口径药品的品种和品规重合度仅约60%。如果以医疗机构为统计单元，药品重合度的结果可能会更低。这表明，许多在医院内配备使用的药品，在基层医疗机构难以获得。

特别是国家基本药物目录已经六年未更新，难以满足患者的日常用药需求。研究显示，一些疗效显著、深受居民信赖的常用药，如三九感冒灵、麝香壮骨膏、维生素B1和B12以及治疗脑梗的药物等，均未能列入基本药物目录。

针对这一问题，《意见》明确将三类重点药品——国家基本药物目录、国家医保药品目录及国家集中带量采购中选药品，作为优化基层用药种类的关键。确定紧密型医联体（包括紧密型县域医共体和紧密型城市医疗集团）用药目录，旨在改善上下级药品目录的一致性，提高不同基层机构间药品的可比性。在此背景下，医联体用药目录调整纳入医保目录与集采中选药品则可起到补充作用。

另外，基层医疗卫生机构药学人员数量不足，用药知识更新缓慢，药学服务能力有限，导致对新的药物治疗方法掌握不到位，一些适合基层使用的药品不敢使用或配备。为此，《意见》鼓励药师依托基层医疗卫生机构开展药学服务项目，丰富家庭医生签约服务，提供药学门诊、长期处方管理、延伸处方及居家药学服务，以促进规范用药和上下级用药联动管理。

与此同时，由于基层医疗卫生机构数量众多，但药品用量小，配送成本高，特别是在中西部和偏远地区，企业配送积极性低，导致药品供应不稳定，断供现象频发。调研数据显示，基层医疗卫生机构间配送率差异显著，最高达99.86%，最低仅46.18%，廉价药整体区域间配送率仅为57%。进一步纵向对比来看，杨莹及其团队的研究发现，利润压缩后的国家集采中标产品在基层医疗机构的配送率相比上级医院低出15个百分点，相比基层医疗机构非中标产品配送率低出7个百分点。如果配送环节出现问题，基层用药难以得到保障，相应的集采续约意愿也可能受到影响。

《意见》特别指出，对于乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室使用量少且有可替代品种的药品，应及时调出采购清单。已有研究指出，在试点期、接续期，基层医疗机构对可替代品种采购量变化的贡献率最高。这也表明，在集采政策落地执行阶段，需注意进一步规范基层医疗机构合理用药，监测基层医疗机构可替代品种的采购使用情况，对不合理增长保持警惕。

对于基层医疗卫生机构与上级医院信息系统没有互联互通，处方查询、互认共享等存在的困难，转诊患者的用药难以实现上下联动。此次《意见》对处方实时查阅、互认共享也做出了规定。

警惕基层医疗机构“药店化”

整体来看，《意见》特别强调了医联体在解决基层用药问题上的积极作用，并提出了“规范和优化基层用药种类”以及“联动配备使用、集中供应配送、短缺预警处置”三大机制。在这一框架内，医联体被赋予了明确的多重职责。

一方面，它必须科学制定用药目录，综合考虑并合理确定基本药物的品种数量，以满足基层医疗机构的实际需求；另一方面，医联体保留了对用药目录进行动态调整的自主权，确保目录能够与时俱进，至少每年更新一次，以适应疾病谱的变化和医疗技术的进步。

此外，医联体通过实时处方查阅和互认共享，为慢性病和常见病复诊患者开具处方，优化药品配送服务。对于高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等用药，不受“一品两规”的限制，确保各成员单位在用药目录范围内合理配备和使用药品。

医联体还建立了缺药登记制度，对于频繁登记且经评估确实必要的药品，将及时纳入下一年度的用药衔接范畴。在推动慢性病和常见病药品下沉的过程中，处方审核成为关键环节。

“药品下沉意味着一些基层医疗机构的全科医生将开始使用他们之前不熟悉或未曾使用过的药品，鉴于基层医疗机构药学服务能力的不足，这极易引发用药安全风险。因此，药品下沉必须与基层用药能力建设同步进行。”杨莹分析指出。

为了提高处方审核的准确性和效率，《意见》要求县级卫生健康行政部门指导县域内相关单位（如紧密型医联体牵头医院等）建立区域处方集中审核制度，统一县域处方前置审核规则并进行动态优化。

《意见》明确指出，到2024年底前，紧密型县域医共体需及时调整用药目录，并建立动态优化机制，加速处方集中审核制度的建立。基层医疗机构可根据实际需求适当增加用药品种，并推动乡村联动。从2025年起，乡镇卫生院用药品种将与县级医院保持同步联动，其他医疗卫生机构持续优化用药结构。各省将分类明确县（市、区）域内基层用药采供用报联动管理的机制化措施。到2027年，紧密型医联体内药品联动管理体制和运行机制将全面建立。

21世纪经济报道记者注意到，《意见》全文共11次提及“紧密型医联体”。对此，徐毓才表示，出发点是积极的，旨在通过紧密型医共体建设解决农村居民和基层医疗机构用药难的问题，并推动分级诊疗制度的形成。

一位专注于医药政策研究的专家向21世纪经济报道记者指出，与传统手段如单纯扩大基本药物目录相比，《意见》提出的措施更为精准和务实，能够有效缓解当前公立医院住院量持续攀升的严峻形势，并为优化医疗资源配置提供了新的路径。

然而，在政策执行与考核过程中，还需高度警惕“药品下沉”可能异化为“药店”的风险。杨莹举例说，“一刀切”的管理方式，如直接要求基层医疗机构配备二、三级医院用药目录品种，不仅会增加基层医疗机构的政策考核压力，还可能导致其陷入“备药迎检”的困境。如果基层医疗机构配备的药品种类过多，还可能出现“药店化”的趋势。

杨莹进一步提醒，需警惕基层医疗机构药品目录过度放开带来的管理压力及资源浪费。